Nombre del paciente*
First Last
Fecha*
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DIAGNÓSTICO:
Hechos para consideración*
- El tratamiento consiste en restaurar las áreas dañadas del diente por encima y por debajo de la línea de las encías con una corona.
- La restauración de un diente con una corona requiere dos fases: 1) preparación del diente, una impresión enviada al laboratorio, construcción y cementación temporal de una corona temporal; y más tarde, 2) la eliminación de la corona temporal, el ajuste y la cementación de la corona permanente después de que se hayan verificado y aceptado la estética y la función.
- Una vez que se ha colocado una corona temporal, es esencial volver a colocar la corona permanente ya que la corona temporal no está diseñada para funcionar tan bien como la corona permanente. No reemplazar la corona temporal con la corona permanente podría provocar caries, enfermedad de las encías, infecciones, problemas con la mordida y pérdida del diente.
Beneficios de las coronas, no limitadas a lo siguiente:*
- Una corona se usa generalmente para fortalecer un diente dañado por caries, fracturas o restauraciones previas. También puede servir para proteger un diente que ha recibido tratamiento de conducto radicular y mejorar la forma en que sus otros dientes se unen.
- Las coronas se usan con el propósito de mejorar la apariencia de dientes dañados, descoloridos, deformados, desalineados o mal espaciados.
Riesgos de coronas, no limitados a lo siguiente:*
- Entiendo que preparar un diente dañado para una corona puede irritar aún más el tejido nervioso (llamado pulpa) en el centro del diente, haciendo que mi diente se sienta sensible al calor, al frío o a la presión. Dichos dientes sensibles pueden requerir un tratamiento adicional que incluye endodoncia o tratamiento del conducto radicular.
- Entiendo que mantener la boca abierta durante el tratamiento puede dejar la mandíbula temporalmente rígida y adolorida y puede dificultarme la apertura durante varios días. Esto ocasionalmente puede ser una indicación de un problema adicional. Debo notificar a su oficina si surgen esta u otras preocupaciones.
- Entiendo que una corona puede alterar la forma en que mis dientes se unen y hacer que me duela la articulación de la mandíbula. Esto puede requerir ajustar mi mordida alterando la superficie de mordida de la corona o los dientes adyacentes.
- Entiendo que el borde de una corona generalmente está cerca de la línea de las encías, que está en un área propensa a la irritación, infección o descomposición de las encías. El cepillado adecuado y el uso de hilo dental en el hogar, una dieta saludable y limpiezas profesionales regulares son algunas medidas preventivas esenciales para ayudar a controlar estos problemas.
- Entiendo que existe el riesgo de aspirar o tragar la corona durante el tratamiento.
- Entiendo que puedo recibir un anestésico local y / u otro medicamento. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener una reacción al anestésico, lo que podría requerir atención médica de emergencia, o encontrar que reduce su capacidad para controlar la deglución. Esto aumenta la probabilidad normal de tragar objetos extraños durante el tratamiento. Dependiendo de la anestesia y los medicamentos administrados, es posible que necesite un conductor designado para llevarme a casa. En raras ocasiones, una inyección puede provocar una lesión nerviosa temporal o permanente.
Entiendo que todos los medicamentos tienen el potencial de acompañar riesgos, efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Por lo tanto, es fundamental que informe a mi dentista de todos los medicamentos que estoy tomando actualmente, que son:*

Entiendo que todos los medicamentos tienen el potencial de acompañar riesgos, efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Por lo tanto, es fundamental que informe a mi dentista de todos los medicamentos que estoy tomando actualmente, que son:
*
- Entiendo que se harán todos los esfuerzos razonables para garantizar el éxito de mi tratamiento. Existe el riesgo de que el procedimiento no salve el diente.
Las consecuencias si no se administra ningún tratamiento, no se limitan a lo siguiente:*
- Entiendo que si no se realiza ningún tratamiento, puedo continuar experimentando síntomas que pueden aumentar en severidad, y la apariencia cosmética de mis dientes puede continuar deteriorándose.
Las alternativas a las coronas no se limitan a lo siguiente:*
- Entiendo que dependiendo de la razón por la que tengo una corona colocada, pueden existir alternativas. Le pregunté a mi dentista sobre ellos y sus respectivos gastos. Mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción con respecto a los procedimientos y sus riesgos, beneficios y costos.
Alternativas discutidas:
Nadie me ha brindado ninguna garantía de que el tratamiento o la cirugía propuestos curarán o mejorarán las condiciones mencionadas anteriormente.*
- Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y dar mi consentimiento para el tratamiento propuesto como se describió anteriormente.
- Me niego a dar mi consentimiento para el (los) tratamiento (s) propuesto (s) como se describió anteriormente y entiendo las posibles consecuencias asociadas con este rechazo
Firma del paciente*
Fecha*
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Nombre del paciente*

Doy fe de que he discutido los riesgos, beneficios, consecuencias y alternativas de las coronas con (nombre del paciente) que ha tenido la oportunidad de hacer preguntas, y creo que mi paciente comprende lo que se ha explicado.
Firma del dentista
Fecha
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Firma de testigo*
Fecha*
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Coronas

DISCUSIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CORONAS