Nombre del paciente*

First Last

Yo solicito y autorizo por medio de este documento, al Dr. Okuyama para que me coloque implantes orales.
He recibido una explicación detallada del procedimiento y entiendo que el éxito del implante(s) depende de la cooperación del paciente y de la respuesta individual de su organismo, la cual es imposible determinar con precisión antes de la colocación del implante(s).
Se me ha indicado acerca de la posibilidad de complicaciones entre las que se incluyen: oclusión incorrecta, rotura protésica y/o del material, pérdida de dientes permanentes, pérdida de la prótesis y/o del implante en caso de desarrollarse una enfermedad dental debido a la falta de cuidado apropiado en la casa, pérdida del implante y/o la prótesis en caso de desarrollarse una enfermedad sistémica, y desgaste o rotura de los componentes del implante y/o de la prótesis. También pueden presentarse otras complicaciones que son imposibles de prever en este momento. En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, entiendo que puede ser necesario extraer quirúrgicamente el implante, y optar por métodos de tratamiento alternativos.

Entre las complicaciones específicas relacionadas con mi tratamiento se incluyen:*

Se me ha informado que fumar puede amenazar la integración del implante y de la salud a largo plazo de todo la restauración dental. Que el consumo excesivo de alcohol y azúcar tendrá un efecto adverso en la respuesta de mi organismo al procedimiento, y puede, por lo tanto, afectar el éxito del implante, también es importante mi cumplimiento con el programa de cuidado para seguir en casa que me ha sido prescrito.
Entiendo que si el implante fracasa por cualquiera de las razones anteriores, puede ser necesaria una cirugía correctiva y/o una modificación de la restauración.
He recibido una explicación detallada de los planes de tratamiento alternativo junto con sus posibles consecuencias y riesgos correspondientes.
Entiendo que debo volver periódicamente a la consulta del dentista para evaluaciones del estado del implante y de mi salud dental, y que deberé pagar un precio razonable por estas visitas.
Autorizo por medio de este documento, la toma de fotografías de mi boca y del implante, durante el curso del tratamiento, las cuales pueden ser utilizadas con fines educativos, siempre y cuando se hayan tomado todas las medidas razonables para no revelar mi identidad.
Confirmo que no he recibido garantías ni promesas, de nadie, acerca de los resultados que pudiera obtener del uso de los implantes. También entiendo, que las restauraciones temporales no son restauraciones permanentes y que las restauraciones “permanentes” pueden requerir reparación o reemplazo dentro de 15 años.
I have been given this form to be taken home on (date) ________________________________________________for review.
I have had the opportunity to discuss all of the above on (date)__________________________________________with Dr. __________________________________________________________ and have had all my questions answered.
I certify that I fully understand all matters as described in this AUTHORIZATION AND CONSENT FOR IMPLANTS.

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He tenido la oportunidad de discutir todo lo anterior con el Dr. Okuyama y he respondido a todas mis preguntas.

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Certifico que entiendo completamente todos los asuntos como se describe en esta AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA IMPLANTES.

Firma del paciente*

Fecha*

Hora*

:

Firma del testigo*

Implantes

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA IMPLANTES