Nombre del paciente:*

First Last

Fecha:*

DIAGNÓSTICO:

Hechos para consideración

Se tomarán radiografías dentales para verificar la condición del hueso que sostiene sus dientes. Se realizará un examen exhaustivo de su cavidad oral midiendo los bolsillos debajo de las encías que rodean los dientes para determinar qué tratamiento (s) periodontal (s) requiere su condición de las encías.
El tratamiento consiste en eliminar la sustancia bacteriana conocida como placa, que es la causa principal de la enfermedad periodontal y el cálculo, que es una acumulación de depósitos duros en el diente por encima o por debajo del margen gingival.
El tratamiento consiste en escalar que utiliza instrumentos manuales afilados para eliminar cálculos, placas y bacterias; curetaje que raspa cualquier tejido necrótico (muerto) y limpia el área o el bolsillo, y cepillado de la raíz que alisa y contornea la superficie de la raíz para eliminar los restos y el cemento que se encuentran en el bolsillo periodontal. Los medicamentos o un enjuague bucal especial para ayudar a controlar el crecimiento de bacterias pueden ser parte del tratamiento.
El éxito del tratamiento depende en parte de sus esfuerzos para cepillarse los dientes y usar hilo dental diariamente, recibir una limpieza regular según las indicaciones, seguir una dieta saludable, evitar los productos de tabaco y seguir la atención domiciliaria adecuada que le enseñó esta oficina.
Se puede administrar un anestésico local o tópico dependiendo de la sensibilidad del área a tratar.

Beneficios del tratamiento periodontal no quirúrgico, no limitado a lo siguiente:

Limpiezas profesionales regulares: cree un ambiente limpio en el que sus encías puedan sanar; reducir las posibilidades de más irritación e infección; facilitarle la limpieza de sus dientes; y disminuir el costo de reemplazar los dientes perdidos debido a la enfermedad de las encías.

Riesgos del tratamiento periodontal no quirúrgico, no limitado a lo siguiente:*

Entiendo que mis encías pueden sangrar o hincharse y puedo experimentar un malestar moderado durante varias horas después de que la anestesia desaparezca. Puede haber un ligero dolor durante algunos días, que puede tratarse con analgésicos. Notificaré a la oficina si las condiciones persisten más allá de unos días.
Entiendo que debido a que las limpiezas involucran contacto con bacterias y tejido infectado en mi boca, también puedo experimentar una infección, que sería tratada con antibióticos.
Entiendo que mantener la boca abierta durante el tratamiento puede dejar temporalmente mi mandíbula sintiéndose rígida y adolorida y puede dificultarme la apertura durante varios días después. Sin embargo, esto ocasionalmente puede ser una indicación de un problema adicional. Debo notificar a su oficina si surgen esta u otras preocupaciones.
Entiendo que a medida que los tejidos de mis encías se curan, pueden encogerse un poco, exponiendo parte de la superficie de la raíz. Esto podría hacer que mis dientes sean más sensibles al frío o al calor. Entiendo que hay procedimientos quirúrgicos adicionales disponibles para proteger las áreas expuestas.
Entiendo que dependiendo de mi afección dental actual, problemas médicos existentes o medicamentos que pueda estar tomando, estos métodos por sí solos pueden no revertir completamente los efectos de la enfermedad de las encías o prevenir problemas adicionales.
Entiendo que puedo recibir un anestésico tópico o local y / u otro medicamento. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener una reacción al anestésico, lo que podría requerir atención médica de emergencia. Debido a la anestesia, es posible que necesite un conductor designado para llevarme a casa. En raras ocasiones, una inyección puede provocar una lesión nerviosa temporal o permanente.
I understand that all medications have the potential for accompanying risks, side effects, and drug interactions. Therefore, it is critical that I tell my dentist of all medications I am currently taking, which are:

Entiendo que se harán todos los esfuerzos razonables para garantizar que mi afección se trate adecuadamente, aunque no es posible garantizar resultados perfectos. Al firmar a continuación, reconozco que he recibido información adecuada sobre el tratamiento propuesto, que entiendo esta información y que todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción.

Consecuencias si no se administra ningún tratamiento, no limitado a lo siguiente:*

Entiendo que si no se administró ningún tratamiento o si el tratamiento continuo se interrumpió o interrumpió, mi condición periodontal continuaría y probablemente empeoraría. Esto podría conducir a una mayor inflamación e infección de los tejidos de las encías, caries dental por encima y por debajo de la línea de las encías, deterioro del hueso que rodea el diente y, finalmente, la pérdida de los dientes.

Alternativas al tratamiento periodontal no quirúrgico, no limitado a lo siguiente:*

Entiendo que también se pueden recetar métodos quirúrgicos para ayudar a controlar mi enfermedad de las encías. Le pregunté a mi dentista sobre las alternativas y los gastos asociados. Mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción con respecto a los procedimientos y sus riesgos, beneficios y costos.

Alternativas discutidas:

Nadie me ha brindado ninguna garantía de que el tratamiento o la cirugía propuestos curarán o mejorarán las condiciones mencionadas anteriormente.

Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y dar mi consentimiento para el tratamiento propuesto como se describió anteriormente.
Me niego a dar mi consentimiento para el (los) tratamiento (s) propuesto (s) como se describió anteriormente y entiendo las posibles consecuencias asociadas con este rechazo.

Firma del paciente*

Fecha*

Doy fe de que he discutido los riesgos, beneficios, consecuencias y alternativas al tratamiento periodontal no quirúrgico con el paciente mencionado anteriormente que ha tenido la oportunidad de hacer preguntas, y creo que mi paciente comprende lo que se ha explicado.

Firma del dentista

Fecha

Firma de testigo*

Fecha*

TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO

DISCUSIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO